中医内科学-第59章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
慕撸杉”愕愕位虮杖煌ǎ蚩勺神铡２≈梁笃冢ノⅲ嵌灸诒眨致梗勺湮馗瘛�
【诊查要点】
一、诊断依据
1。水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
2。轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者可全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少、恶心呕吐、口有秽味、鼻衄牙宣、头痛、抽搐、神昏谵语等
危象。
3。发病前可有外感风邪、疮毒、水湿，内伤饮食、劳倦及久病体虚病史。
二、病证鉴别
水肿与支饮、溢饮：三者均可见气喘、水肿。支饮为肺、脾、肾三脏阳气不足，水饮上凌心肺，支撑胸胁，症见气喘息粗，胸胁支满，甚则面目、四肢浮肿。溢饮为风寒闭塞玄府，肺失输布，饮溢四肢，症见喘咳痰多，胸闷身痛，恶风无汗，甚则肢体浮肿。而水肿为肺、脾、肾三脏功能失调，水液停聚，症见肢体浮肿，小便不利，甚则胸水、腹水、喘息。鉴别要点在于水肿病为先肿而后喘，支饮、溢饮则先喘后肿。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨阳水、阴水
阳水多由风邪、疮毒、水湿引起。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷，旋即复起，兼有风寒、风热等表证，病在肺、脾，属表证、实证，一般病程较短。阴水多为饮食劳倦、先天或后天因素导致的脏腑亏损引起。起病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里证、虚证或虚实夹杂证，病在脾、肾，一般病程较长。
2。辨脏腑病位
水肿应辨病变脏腑在肺、在脾、在肾、在心之不同。在肺多并见咳嗽气喘；在脾多见脘腹满闷；在肾多见腰膝酸软；在心多见心悸怔忡。对于虚实夹杂，多脏共病者，应辨本虚标实之主次。
二、治疗原则
发汗、利尿、泻下逐水是水肿治疗的三条基本原则。具体而言，应视阳水、阴水之不同而异。阳水以祛邪为主，可采用发汗、利水或攻逐，同时配合解毒祛湿、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾、益气养阴，同时配以行气、活血、利水等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，须视患者的体质、病邪情况、水肿程度，采取先攻后补或攻补兼施。
三、证治分类
（一）阳水
1。风水相搏证
症状：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。
证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。
治法：疏风解表，宣肺行水。
代表方：越婢加术汤加减。本方具有宣降肺气、祛风利水之功效，主治风水之证。
常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺；白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。
风寒偏盛，减石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒；若风热偏盛，减麻黄，加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行水。
2。湿毒浸淫证
症状：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
证机概要：疮毒内归脾肺，肺失通调，脾失转输，水湿内停。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利尿，治风水在表之水肿；后方清解热毒，治疮毒内归之水肿。二方合用，共奏宣肺利水、清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。
常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。
脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓；风盛瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；血热而红肿，加丹皮、赤芍；大便不通，加大黄、芒硝；症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、荠菜花等。
3。水湿浸渍证
症状：起病缓慢，病程较长，全身水肿，下肢为甚，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。
证机概要：水湿内侵，困阻脾阳，脾失转输，水泛肌肤。
治法：运脾化湿，通阳利水。
代表方：五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水；后方通阳利水，燥湿运脾。两方合用，共奏运脾化湿、通阳利水之功，主治水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致之水肿。
常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水；苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾；桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。
外感风邪，肿甚而喘者，可加麻黄、杏仁宣肺平喘；面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子降气行水；若湿困中焦，脘腹胀满者，可加椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。
4。湿热壅盛证
症状：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。
证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。
治法：分利湿热。
代表方：疏凿饮子加减。本方功在泻下逐水，疏风发表，主治水湿壅盛，表里俱病的阳水实证。
常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿，使在表之水从汗而疏解；猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿；商陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。
腹满不减，大便不通者，可合已椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；若肿势严重，兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮泻肺利水；若湿热久羁，亦可化燥伤阴，症见口燥咽干，可加白茅根、芦根，不宜过用苦寒燥湿、攻逐伤阴之品。
（二）阴水
1。脾阳虚衰证
症状：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡或胖，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。
治法：健脾温阳利水。
代表方：实脾饮加减。本方功效健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。
常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水；白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气；茯苓、泽泻、车前子、木瓜利水消肿；木香、厚朴、大腹皮理气行水。
气虚甚，症见气短声弱者，可加人参、黄芪以健脾益气；便溏者，去大腹皮；若小便短少，可加桂枝，以助膀胱气化而行水。若水肿系长期饮食失调，脾胃虚弱，精微不化所致，症见遍体浮肿，面色萎黄，晨起头面较甚，动则下肢肿胀，疲倦乏力，大便如常或溏，小便反多，舌苔薄腻，脉软弱，治宜益气健脾，行气化湿，不宜分利伤气，可用参苓白术散加减。
2。肾阳衰微证
症状：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。
治法：温肾助阳，化气行水。
代表方：济生肾气丸合真武汤加减。济生肾气丸温补肾阳，真武汤温阳利水，二方合用，适用于肾阳虚损，水气不化导致的水肿。
常用药：附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾温补肾阳；白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；牛膝引药下行。
小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元。若症见面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳为主，方用右归丸加减。病至后期，肾阳久衰，阳损及阴，出现肾阴亏虚，症见水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌质红，脉细弱，治当滋补肾阴，兼利水湿，方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，肢啁者，加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、菊花、夏枯草。若病程缠绵，反复不愈，正气日衰，复感外邪，症见发热恶寒，肿势剧增，小便短少，治当急则治标，按风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正祛邪并用。
3。瘀水互结证
症状：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。
证机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。
治法：活血祛瘀，化气行水。
代表方：桃红四物汤合五苓散加减。前方活血化瘀，后方通阳行水，适用于水肿兼夹瘀血者或水肿久病者。
常用药：当归、赤芍、川芍、丹参养血活血；益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁活血通络；桂枝、附子通阳化气；茯苓、泽泻、车前子利水消肿。
全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、椒目、泽兰以逐瘀泻肺；如见腰膝酸软，神疲乏力，乃为脾肾亏虚之象，可合用济生肾气丸以温补脾肾，利水肿；气阳虚者，可配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。久病水肿者，虽无明显瘀阻之象，临床上亦常合用益母草、泽兰、桃仁、红花等药，以加强利尿消肿的效果。
【预后转归】
水肿的转归，一般而言，阳水易消，阴水难治。阳水患者如属初发年少，体质尚好，脏气未损，积极祛除病因，则病可向愈。阴水多为脏腑亏虚，病情缠绵难愈；后期还可影响到心、肝，出现癃闭、关格、头痛、眩晕及水邪凌心犯肺之重证，临床治疗较为棘手，预后不良。
【预防调护】
水肿病的预防，应注意避免各种诱因。流行性感冒季节，少去公共场所；居处宜通风；避免淋雨、受凉。
水肿患者饮食宜清淡，水肿严重者应限盐，卧床休息；若因营养障碍所致水肿，饮食应富含蛋白质，清淡易消化；避免使用肾毒性药物。水肿病应注意记录每日出入量。高度水肿患者，要保持皮肤干燥，勤翻身，以免褥疮的发生。
【临证备要】
1。攻下逐水法的应用：攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈莝”之意，只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，以免过用伤正。待水肿消退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，峻下逐水药应慎用。
2。活血化瘀利水法的应用：水与血生理上皆属于阴，相互倚行，互宅互生。病理状态下，水病可致血瘀，瘀血可致水肿。水肿日久，水湿停积，一则久病人络，气机不利，血流不畅，成为瘀血，二则脏腑阳气受损，血失温运而滞留。对于此类水肿，单纯采用发汗、利水、行气、温阳之法，往往水肿难除，如化瘀得当，则水肿自消。因此对于瘀血之水肿，应用活血化瘀利水法，往往是提高临床疗效的重要环节。临证选方，对湿热瘀积之水肿，可选用三妙丸合血府逐瘀汤，以清热利湿，祛瘀利水。对寒湿瘀结之水肿，可用麻黄附子细辛汤合桃红四物汤，以散寒除湿，逐瘀消肿。气虚阳微，瘀血交阻之水肿，用附桂八味丸合桃红四物汤加黄芪，以温阳益气，通瘀利水。肝肾阴虚之水肿，方用六味地黄丸合桃红四物汤加鸡血藤、桑寄生，以滋阴养血，化瘀行水。
3。水肿各种严重变证的治疗：水肿诸型，久治不愈，或误治失治，都可发展成脾肾衰败，或湿浊蕴结不泄，气机逆乱的各种严重变证，若不及时救治，均可危及生命。临证应不失时机，力挽危局。水肿的严重变证主要有：①水毒内阻，胃失和降：本证多由湿热壅塞及通降受阻发展而来。症见神昏嗜睡，泛恶呕吐，口有尿味，不思纳食，小便短少，甚或二便不通，舌苔浊腻，脉细数。治宜通腑泄浊，和胃降逆，方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲。②水凌心肺，阳气衰微：本证多由阳虚水泛发展而来。症见心悸胸闷，喘促难卧，咳吐清涎，手足肿甚，舌淡胖，脉沉细而数。治宜通阳泄浊，温振心阳，方用真武汤合黑锡丹。③虚风扰动，神明不守：本证是由肾精内竭、肝风内动发展而来。症见头晕头痛，步履飘浮，肢体微颤，舌质红，少苔，脉细数。治宜息风潜阳，补元固本，方用大补元煎合羚角钩藤汤。④邪毒内闭，元神涣散：本证多由各型阴水迁延不愈发展而来。症见神昏肢冷，面色晦滞，泛恶口臭，二便不通，肌衄牙宣，舌红绛，苔焦黄，脉细数。治宜清热解毒，通窍泄浊，方用安宫牛黄丸或紫雪口服，大黄煎液保留灌肠。
【医案举隅】
吴某，男，34岁。
病发振寒蜷伏，头重胸痞，呼吸短促，目合神衰，面色暗黄，遍身浮肿，溲短便溏，形态呆木。诊脉迟微，舌淡苔滑，断为寒湿阴水所伤。寒之与湿，同是阴邪，“寒湿相搏，其表益虚”，阴乘阳位，水邪泛滥，故全身皆肿；胸中之阳不宣，卫外之阳被困，故面黧肢冷。法当温阳导水，驱散阴霾。
处方：生苡仁13g，云茯苓13g，炒白术9g，熟附子9g，法半夏9g，广橘皮7g，川桂枝6g，西砂仁6g，炒泽泻9g，淡生姜9g。
复诊：前方服至十剂以上，脉缓苔薄，肿势消半，语能出声，目能转动，膝能屈伸，仍憎寒蜷卧，阴盛阳微之机已露。原方加炙甘草3g，连续与服，水肿全退，饮食增进，渐臻康复。
