一个月学中医辨证(孙理军)-第4章
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临床表现】实证的临床表现各不相同，常见的有：高热，胸
闷烦躁，甚至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，腹胀痛拒按，大便秘结或下痢里急后重，小便不利或涩痛、色黄量少，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力等。
【机制分析】实证是对人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调而以阳、热、滞、闭等为主，或体内病理产物蓄积，所形成的各种临床证候的概括。实证以邪气充盛、停积为主，但正气尚未亏虚，有充分的抗邪能力，故邪正斗争一般较为剧烈，而表现为有余、强烈、停聚的特点。
实证是非常笼统的概念，范围极为广泛，临床表现十分复杂，就其病因分析其病机，如果是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫，以寒热显着、疼痛剧烈、呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现。如果是内脏功能失调，气化障碍，导致气机阻滞，以及形成痰、饮、水、湿、脓、淤血、宿食等，有形病理产物壅聚停积于体内。因此，风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病，痰、饮、水气、食积、虫积、气滞、血瘀、脓等病理改变，一般都属实证的范畴。
由于感邪性质的差异，致病的病理产物不同，以及病邪侵袭、停积部位的差别，因而各自有着不同的证候表现，所以很难以哪几个症状作为实证的代表。临床一般是新起、暴病多实证，病情激剧者多为实证，体质壮实者多实证。
【辨证要点】对实性证候的辨证要关注如下两点：
①本证具有邪实而正气未虚，正邪剧争的病机。
②具有起病急，病程短的特点。因病邪性质各异，临床表现复杂，具体辨证详见有关各章节。
此外还应注意对虚证实证的鉴别。虚证与实证，由于虚损之部位与邪气的性质各异，故症状极为复杂。同样的症状，可能是虚证，也可能是实证，如腹痛、腹胀、便秘、恶寒等在虚证和实证中均可出现。因此必须通过望形体、舌象、闻声息、问病史、按胸腹、脉象等诊察手段进行全面分析。若病人形体虚弱、精神委靡不振、声低息微、痛处喜按、舌淡嫩无苔或少苔、脉象虚弱无力者属虚证。若病人形体壮实、精神亢奋、声高息粗、痛处拒按、舌质苍老、舌苔厚腻、脉实有力者属实证。
三、辨虚证实证的关系
虚证与实证有虚实错杂、虚实转化、虚实真假等方面的关系。（一）辨虚实错杂关系病人同时存在着正虚和邪实两种病机的证候，称为虚实错杂。包括实证夹虚、虚证夹实和虚实并重，若结合病位则还有表里虚实错杂以及上下虚实错杂。
辨实证夹虚证指以邪实为主，正虚为次的证候。此证常发生于实证过程中正气受损的病人，亦可见于体虚而新感外邪者，或实证误治失治，邪气未除，正气已伤者。例如本来是壮热、口渴、大汗出、心烦、舌红苔黄的里热证，由于里热炽盛，耗伤气阴，又出现微恶寒、脉浮大无力等气阴两伤的症状，这是实热兼气阴两虚，属实中夹虚之证。
辨虚证夹实证指以正虚为主，邪实为次的证候。此证多见于实证日久，正气大伤而余邪未尽的病人，亦可见于素体大虚而复感外邪者。例如温病的肝肾亏虚证，出现于温病后期，症见低热不退、手足心热、口干、舌干绛无苔。这是邪热燔灼肝肾之阴，而呈现邪少虚多的证候。
辨虚实并重证指正虚和邪实均十分明显，病情比较严重的证候。此证多见于较严重的实证，迁延日久，正气大伤而实邪不减，亦可见于原本正气甚虚，又感受较重邪气的病人。例如臌胀之病，出现腹胀满如鼓、腹壁青筋暴露、二便不通等实邪盛于内，同时又出现形体羸瘦、不能食、精神委靡等正气大伤症状，此属虚实并重证候。
（ 二）辨虚实转化关系疾病的发展过程，就是邪正相争的过程。因而虚证和实证之间，可以出现相互转化，如实证转虚、因虚致实等。
辨实证转虚先患实证，后出现虚证，当虚证特点出现时实证特点消失的转化过程，称为实证转虚证。多因邪气久留，或失治或误治，损伤人体正气而转为虚证。例如高热、口渴、汗出、脉洪大之实热证，因治疗不当，日久不愈，津气耗伤，以致高热退却而见肌肉消瘦、面色枯白、不欲饮食、虚羸气少、舌苔光剥、脉细无力。
辨因虚致实病本虚证，由于正气亏虚，脏腑功能失调，而致痰、食、血、水等凝结阻滞，成为因虚致实。如心脉痹阻、肝阳化风等证。
（ 三）辨虚实真假证候虚证与实证，有真假疑似之分。辨证时要从复杂的症状中辨别真假，以去伪存真。虚实真假与虚实错杂证不同，应注意审察鉴别。
辨真实假虚证指疾病本质属实证，大实之中反见虚羸的现象，称为真实假虚证。如热结肠胃、痰食壅滞、大聚大积之实证，却见神情默默、畏寒肢冷、脉沉或涩等症脉。若仔细辨认则可以发现，虽神情默默，但语出则声高气粗；脉虽沉或迟涩，但按之有力，虽然畏寒肢冷，但胸腹按之灼手。引起这种类似虚象的原因是实邪阻滞经脉，血不能畅达之故，因此称这类症脉为假象。前人所说的“大实有羸状”，即指此而言。
辨真虚假实证指疾病本质属虚证，但又出现一些类似实证的现象，称为真虚假实证。如素体脾虚，运化乏力，因而出现腹部胀满、脉弦等类似实证现象。但腹满时有缓解，不似实证之腹满不减；腹痛而喜按，按之不痛或按之痛减，不似实证之拒按脉虽弦，但按之无力。导致这种类似实的症状，其原因是机体正气虚弱，布化无力所致，前人说“至虚有盛候”，即指此而言。
对虚实真假的判断，首先要注意脉象的有力无力、有神无神、浮候沉候。疾病本质隐伏于内，假象常表现于外，故辨证时脉象应以沉候为据，重按有力有神为真实证，无力无神为真虚证。其次要注意舌象的苍老与嫩胖。舌质嫩胖淡白为真虚证，苍老坚敛为真实证。还要注意语言发声气息高亢与低怯。语声高亢气粗者多为实证，语声低怯息微者多为虚证。此外还必须了解疾病的全过程，如发病原因、诱因、疾病演变情况、治疗经过以及体质的强弱、病之新久等。
四、辨虚证实证与表证、里证、寒证、热证的关系
虚实证常通过表里寒热证表现出来，可以形成多种证候。临床上有表虚、表实、里虚、里实、虚热、实热、虚寒、实寒等证。（一）辨表虚证
表虚证多指风邪袭表所表现的证候。也可因素体阳虚气虚，复感外邪所致。因此表虚证又有外感表虚证和内伤表虚证的不同。
【临床表现】发热，恶风，头项强痛，汗出，脉浮无力。
【机制分析】辨表虚证指对表虚卫外不固所表现证候的一种辨证方法。
表虚证分为外感表虚与内伤表虚。外感表虚指感受风邪所致的表证，内伤表虚指肺脾气虚，卫气不固，肌表疏松，易被外邪侵袭所致的表证。外感表虚证以头痛、项强、发热、汗出恶风、舌淡苔白、脉浮缓。辨证要点：必须具备恶风汗出和脉浮缓的脉象特征。具有起病急、病程短的特点。内伤表虚证的主症表现为平时常自汗出，易感冒。次症表现为面色淡白，气短，动则气喘，倦怠乏力，纳少便溏。舌脉表现为舌淡苔白，脉细弱。
【辨证要点】临床分析本证时应注意以下两点：
①本证以风邪袭表，营卫不和，腠理疏松，或素体虚亏为主要病机。
②以发热、恶风、汗出、脉浮无力为辨证依据。在此基础上再
区分是外感表虚证还是内伤表虚证。（二）辨表实证辨表实证指对寒邪侵袭肌表所表现证候的一种辨证方法。【临床表现】恶寒，发热，无汗，头身疼痛，脉浮有力。【机制分析】此乃寒邪侵袭，阳气集于肌表，正邪相争，腠理
致密所出现发热恶寒，头痛，身体疼痛，无汗，脉浮紧。【辨证要点】
①本证以外寒侵袭，正邪相争，腠理密闭为主要病机。具有起病急、病程短的特点。
以恶寒、发热、无汗、脉浮有力为辨证依据。
此外要注意表虚证与表实证的鉴别，前者以汗出、脉浮无力为特点，后者以无汗、脉浮有力为特点。（三）辨里虚证里虚证所包括的内容广泛，各脏腑经络、气血阴阳亏损所表现的证候，都属里虚证的范畴。其具体辨证内容见脏腑辨证。（四）辨里实证
里实证是指邪气内盛所表现的证候。其包括的内容也较多，不但有各脏腑经络之分，而且还有各种不同病邪之别。其具体辨证内容见脏腑辨证。
（五）辨虚热证辨虚热证指对体内阴液亏虚，火热内生所表现证候的一种辨证方法。虚热证是体内阴液不足所致的证候。【临床表现
形体消瘦，口燥咽干，颧红，午后潮热，五心烦
热，或骨蒸，或劳热，盗汗，舌红绛少苔或无苔，脉细数。
【机制分析】若因热病伤阴，或年迈五脏阴液亏损，或劳伤过度伤阴，阴液不足，失于濡润，故有消瘦、口燥咽干等症。阴不制阳而致阳气相对偏亢，产热相对过剩，所以有潮热、烦热等虚热特点。
【辨证要点】辨识本证时要掌握以下两点：
①本证以阴液亏耗失其润养，阴不制阳，虚热内生为主要病机。
②以口燥咽干、潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等为辨证依据。（六）辨实热证
辨实热证指对阳热之邪侵袭人体，或阴寒之邪由表入里化热所表现证候的一种辨证方法。实热证是指阳热炽盛所表现的证候。
临床表现】恶热喜凉，面红目赤，口渴喜冷饮，烦躁不安，或
神昏谵语，腹胀满痛拒按，大便秘结，尿少色黄，舌红苔黄燥，脉洪、滑、数、实等。
【机制分析】在热邪、阳邪的作用下，机体阳气偏盛，产热过剩，因而有恶热或发热、尿黄、舌红苔黄脉数等热象。阳盛则机体的功能亢奋，所以有烦躁不安、神昏谵语等症。有热必伤其阴液，阴伤则失于滋润，所以有口渴、尿少、便干之症。
【辨证要点】对实热性证候的辨证要掌握以下两点：
①本证以外邪入里化热，或热邪直接侵入脏腑以致里热炽盛为主要病机。
②以热象、伤阴、热扰心神的临床表现为辨证依据。此种辨证方法适用于五脏、六腑之实热性疾病的辨证。（七）辨虚寒证
所谓虚寒证辨证是指对体内阳气虚衰、阴寒内盛所表现证候的辨证方法。
【临床表现】精神不振，少气懒言，面色
白，畏寒肢冷，腹痛
喜按，大便溏薄，小便清长，舌淡白，脉沉迟无力。
【机制分析】若久病劳伤或年迈体虚而致脏腑阳气不足，产热功能减退，就会有畏寒肢冷，脉沉迟无力等症。阳虚则功能下降，兴奋性降低，故有精神不振、少气懒言等虚性表现。
【辨证要点】对虚寒证的分析应掌握以下三点：
①本证以阳气虚衰，寒从内生，功能衰退为主要病机。
②以畏寒肢冷、腹痛喜暖喜按、便溏尿清的虚寒之象和功能衰退的精神不振、少气懒言等症共见为辨证依据。
③此外，阳虚所致的虚寒证是虚而有寒，但以虚的特征为主，外感寒邪所致的实性寒证是从寒象特征为主，辨证时一要加以区别。
（八）辨实寒证辨实寒证是指对阴寒之邪侵袭人体所致证候的辨证方法。因此实寒证是指感受寒邪，阳气被遏所表现的证候。
临床表现】恶寒喜暖，面色苍白，四肢欠温，腹冷痛拒按，大
便溏泻或冷秘，或咳喘痰鸣，口淡多涎，小便清长，脉迟有力或沉紧。
【机制分析】外寒伤人，伤及内脏就可产生实性寒证，由于寒为阴邪，遏伤阳气，所以症见恶寒、四肢欠温等寒象。此时阳气受到郁遏而不能发挥其温煦作用，故有面色苍白、冷痛等特点。寒证津液不伤，所以有口不渴、小便清长之症。
【辨证要点】辨识此证应当注意：
①本证以寒邪直中脏腑，阳气被遏为主要病机。
②以突出的寒象，以及冷痛拒按、脉迟有力或沉紧等邪盛特征
为辨证依据。
此外，实寒证具有病程短，发病急的特征。
本讲重点讨论了虚证和实证的辨证方法，虚实是辨别邪正盛
衰的纲领，即虚与实主要是反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。同时对虚证实证的错杂、转化、真假等相关内容也进行了讨论。由于邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾，阴阳盛衰及其所形成的寒热证候，亦存在着虚实之分，所以分析疾病中邪正的虚实关系，是辨证的基本要求，因而有“百病之生，皆有虚实”之说。通过虚实辨证，可以了解病体的邪正盛衰，为治疗提供依据。实证宜攻邪，即去其有余，虚证宜补正，即益其不足，虚实辨证准确，攻补方能适宜，才能免犯实实虚虚之误。
第
讲
阴阳辨证方法
什么是阴阳辨证？阴阳辨证方法主要内容及其临床意义是什么？这是本节要讲述的问题。
阴阳辨证方法包括对阴证、阳证的辨证和阴阳失调所致证候辨证两方面。临床辨证时一定要加以区别，不可混淆。
一、辨阴阳证候
阴阳辨证方法指辨别疾病的性质属阴属阳的一种辨证方法。
中医学运用阴阳学说概括说明人体的生理、病理过程中对立统一的关系，疾病的证候虽然复杂多变，总不外阴阳两大类别，而诊病之要必然先辨明其性质属阴属阳，故《素问
阴阳应象大论》说：察色按脉，”在诊断上可根据临床症
“善诊者，先别阴阳。因此，状及体征的阴阳属性特点，将一切疾病分为阴阳两个主要方面。所以，阴阳是八纲证的总纲，可以概括其他六个方面的内容，即表、热、实属阳，里、虚、寒属阴，也即“二纲六要”。阳证的辨证依据是人体功能亢进，能量代谢增高所表现的症状；阴证的辨证依据是人体功能不足，能量代谢低下所表现的症状。但阴阳证候之间不是截然分明的，往往阴中有阳，阳中有阴，应注意辨别。
本法适用于对一切疾病的辨证。注意阴证与阳证的鉴别。
（ 一）辨阴证
辨阴证指对符合“阴”的一般属性的证候的一种辨证方法。
阴证包括里证、寒证、虚证。不同疾病所表现的阴性证候不尽相同，各有侧重。一般常见的诊断依据：症状表现为面�
